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Best practice and patient safety in anaesthesia

编译自British Journal of Anaesthesia 110 (5): 671–3 (2013) 图片来自网络

一直以来，患者安全总是力求缩小最佳临床实践与实际医疗照护之间的差距。眼下，了解如何使用现有的麻醉技术来提供最佳的医疗服务，可能比寻找新的方法更为重要。麻醉安全的进展包括分析差错和防止差错的策略。然而，麻醉医师并非孤立地工作，为了使其所处的多学科团队更好地发挥作用，他们所做的贡献对医疗照护产生了深远的影响。

　　【医疗差错与患者安全】

1949年，Robert Macintosh对当时人们持有的麻醉状态下的死亡是不可避免的论点提出了质疑；他辩驳道，这些死亡往往是由于麻醉医师的失误造成的。此后，麻醉医师主动采取系统措施来减少对患者的不必要伤害，而这些方案主要是通过预防人为错误来实现。美国麻醉患者安全基金会（Anesthesia Patient Safety Foundation,APSF）的成立是一个里程碑事件。Perrow和Reason报道了麻醉医师通过系统思维、不良事件报告以及根因分析方法去促进患者安全，其影响深远。众所周知，医疗卫生系统中的事故是不可避免的，因为其复杂性和各种潜在因素会引起人为失误。不良事件报告使我们能在伤害发生之前发现潜在因素。相反，根因分析通常是危害发生后采取的措施。对于“免责文化”的强调已然让位给“公正文化”——但无论是哪种情况，医师们都不应该对自己报告自己的错误承担任何风险，因为其根本目的是为了提高患者的安全而非责备个人。

工程技术的发展为我们带来了巨大的飞跃，比如分度气缸、脉搏血氧饱和度和二氧化碳分析仪的出现。随之而来的是，事件报告的内容也发生了显著的变化，在早期报告中给氧失败是突出问题，但现在已变得罕见。然而，某些问题似乎是难以改进的，用药错误就是其中之一。近来，基于标准化、技术化、更多药剂师的参与以及文化的改变，麻醉患者安全基金会已在呼吁用一种新方式来解决用药错误的问题。用药错误和给氧失败的主要区别在于前者如果没有医师积极参与其中的话，仅用简单的工程学方法是不能解决的。英国麻醉学杂志发文强烈主张在给药前对药品进行规范核查；有随机对照试验证明，遵守药品管理安全制度（包括核查和使用条形码）的麻醉医师比那些不遵守者明显少犯错误。然而，尽管有再多的证据支持和积极推广，许多麻醉医师依旧不太遵从指南，并继续用自己特立独行的方法给药。

　　同样地，大量的事实证明使用世界卫生组织推荐的手术安全核查表在保障安全方面卓有成效，但许多医师却抵触全面采用该表。那么，我们是继续宽容错误免除责任、又忽视指南和研究成果，还是应当有一种道德紧迫感迫使我们在错误出现时，在患者安全问题上采取更进一步措施？

　　充分理由表明，我们应当坚持将那些在完全无意的情况下发生的失误视为“差错”。差错在概念上不同于违规（当然，也即故意伤害）。差错是指“无意中使用错误的计划来试图达到目标，或未能按计划好的行动实施计划”，而违规则是指“故意，但不一定会受到谴责地、不按要求进行个人实践，或在维持设备或体系的安全性和正常运转时不按既定目标进行”。违规受差错影响，且可能放大差错所带来的后果。超速（违规）本身可能不会造成交通事故，但此时注意力不集中（差错）就会增加造成严重危害的风险。那么，未在给药前核查或未使用手术安全核查表应当被看作是一种差错还是一种违规？

　　Reason按照当时的认知过程，把人为差错分为两类：行动失败（无意识的出错和失误）或决策失败（基于规则的错误或基于知识的错误）。基于知识的错误出现在有意识地运用逻辑推理做出决策时，这是基于对事实的错误理解或说明。基于规则的错误与那些自动的无意识的决定有关，来源于对特点情景的模式识别和学习应答。就基于知识的错误而言，它们可以反映出对于事实的误解。在这两种情况下，一旦人们意识到错误折射出的是心理模型而非现实，它往往就变得好理解了。确定一个错误的罪责取决于弄清有关其产生的认知过程。用药前未检查药品或未正确施行手术安全核查，有可能就是会失误（即真正的差错）。然而，主动决定不参与这些实践则难以被仅视为差错。不难得出一个事实，即这种行为反映了并非有意忽略相关文献或指南，但医师们肯定总是知道与他们的医疗实践息息相关的事，至少在一定程度上吧？涉及麻醉医师培训和继续教育的组织机构已经正式公开支持患者安全行为（例如通过颁布指南），这也支持了我们的观点：患者可以合理要求麻醉医师掌握安全方面的重要进展，如不这样做应视为一种违规。

　　【团队协作与差错】

　　我们一直专注于差错，因为它涉及到麻醉医师个人。然而，现在麻醉医师是在团队中工作的一部分，且有越来越多的证据表明，团队协作和沟通失败极大地增加了对患者的危害。我们相信，患者可适当地指望给他们施治的医务人员会通力合作来提供最有效和最安全的服务，但患者安全组织一再呼吁加强医务人员之间协作，却在很大程度上被忽视了。

　　Lingard称，在手术室里有超过25%的沟通都失败了，这就导致了效率低下、浪费、延误、紧张和程序上的错误。观测研究报道了医师未能在术后交接中传达出关键的信息（例如过敏）。Mozzacco发现，在术中和术后少有信息共享的手术团队与那些频繁共享信息的团队相比，手术并发症的发生风险增加了一倍。

　　团队培训似乎也有作用。一项对于2650个非临床团队的Meta分析研究发现，相较于培训之前的团队，在团队流程和结果上有着高达20%的差异，并且也有相关报道称在临床团队中也有类似的研究结果。拥有着良好领导和运作的医疗团队与患者安全的提高息息相关。通过引入团队成员和患者信息的共享，世界卫生组织手术安全核查表的一个明确目标就是提高团队协作能力。这可能很大程度上成为这种核查表对病人安全能产生巨大影响的基础。

　　对于有效的团队合作，Salas提出一个五维模型：团队领导（指挥、协调、评估、任务分配、激励、规划以及树立积极的心态）；交互性能监测（监测队友的表现）；辅助行为（提早预见团队其他成员的需求）；适应性（在新信息的基础上调整策略）；以及团队定位（考虑到他人的想法或优先的需求，相信团队与个体间的价值）。这五个维度以相互信任、闭环交流以及共享心理模型的支撑机制相协调。共享团队心理模型（共享对于所处情况和计划的理解，了解队友的角色、能力和任务）已被认作是有效团队协作的关键。基于有效信息共享的共享心理模型促进了对事实的准确理解，有助于做出既基于规则又基于知识的决策，并为避免错误提供可靠的保障，且充分利用了整个团队的认知资源来进行决策制定和错误检测。

　　与其他许多团队不同，手术团队包括不同的专业团体，他们各有偏见和学科定势，影响着彼此间的相互作用。他们甚至不把自己看作是一个团队，而是一个不同专业团体的集合。这些团体可能会因为信息编码的方式不同以及信息感知价值差异而产生沟通问题。不把手术团队当作是一个整体可能会限制麻醉医师对于他人角色的理解，妨碍麻醉医师弄清患者的护理计划，或降低麻醉医师对与麻醉不太相关医疗实践方面的责任感。这可能会导致监管团队表现、提供决策支持、检测和质疑错误、优化任务协调或适应环境变化的总体能力降低。

　　【结论】

　　在我们目前的工作环境下，没有实施最佳临床实践是造成不良事件的主要原因。麻醉医师往往通过促进系统的改进为提升患者安全做出贡献，而这些改进几乎很少有医师们的积极参与。然而逐渐的，提高患者安全将越来越需要他们的参与。虽然有关安全实践的指南以及新出现的证据为患者安全带来了巨大的收获，但只有有效地实施才切实可行。也许，现如今最大的挑战是说服所有的麻醉医师相信，有关患者安全的自然科学同药理学和生理学一样，与他们的日常的临床实践息息相关。

　　【参考文献】略

　　原文见：British Journalof Anaesthesia 110 (5): 671–3 (2013)

　　翻译：刘婧婧 重庆医科大学2012级麻醉系

　　审校：孙 萍 刘小男编辑：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院

　　微信公众号“患者安全”授权转载

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